Semiologia del torax

Inspección del tórax

El tórax se examina con el paciente sentada, es la posición mas adecuada siempre y cuando no hay ninguna molestia que impide esa posición. Trazamos líneas imaginarias de esa para la ubicación y descripción precisa de una patología diagnosticada. en la inspección valoramos el tipo de tórax, los movimientos respiratorias, las mamas, las vellosidades.

 Se les divide en líneas anteriores, posteriores y laterales.

Anterior

• línea media anterior
• línea esternal 
• línea paraesternal
• línea medio clavicular

Posterior

• línea paravertebral
• línea escapular
• línea media posterior (vertebral media, espinal media)

Lateral

• línea axilar anterior
• línea axilar medio
• línea axilar posterior

Tipos de tórax

Hay muchos tipos de tórax, sea congénita o adquirida. Veamos algunos.

tórax en tonel

tórax escavatum

tórax raquítico

tórax

Tipos de respiración

existe diferentes tipos de respiración según va cambiando la frecuencia respiratoria.

Disnea :

Ortopnea

Taquipnea : escuna respiración rápida, hay dolor pleurítico y elevación del diafragma. se observa en paciente con enfermedad pulmonar restrictiva.

Bradipnea: es una respiración lenta, se observa en paciente en coma diabético, paciente con depresión respiratoria.

Hiperpnea: es una respiración profunda rápida, se observa  en paciente comatoso, en acidosis metabólica hipoxia y ansiedad.

Hipopnea

Auscultación del tórax

Antes de auscultar al paciente , hay que hacerle toser siempre para liberarle las vías respiratorias de los mocos. Se ausculta el pulmón y el corazón

.

La auscultación puede ser directa o indirecta

auscultación directa: se hace aplicando directamente el oído sobre el tórax desnudo del paciente para poder percibir los sonidos diagnósticos.

auscultación indirecta: se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio para localizar sonidos en el tórax.

Auscultación de los pulmones

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, incluye debajo de las axilas, para evaluar la frecuencia, intensidad, duración, número y calidad de los sonidos. En los pulmones podemos encontrar sonidos respiratorios normales, sonidos disminuidos o ausentes, o sonidos anormales. 

sonidos anormales

• los estertores (sonidos chasqueantes o burbujeantes al abrir el aire los alvéolos cerrados),
•  roncus :como ronquidos, por obstrucción o turbulencia en el movimiento del aire) 
•  sibilancias (estrechamiento de las vías respiratorias) que en ocasiones, según su magnitud, pueden escucharse sin ayuda del fonendoscopio.

Los disminuidos o ausentes son aquellos que no se perciben o se escuchan con un volumen menor, reflejando una disminución en el flujo de aire en alguna zona, ,presencia de aire o de líquido alrededor de los pulmones.

Se debe escuchar 14-20 respiraciones para un adulto y hasta 44 respiraciones en un niño.

Auscultación del corazón 

Al auscultar el corazón se le pide al paciente cuando se debe inspirar y espirar, siempre con el paciente sentada. Se coloca en la punta del esternón, por debajo de la articulación de ambas clavículas con este y a la altura aproximada del pezón, donde se oyen mejor las válvulas tricúspide, pulmonar, aórtica y mitral.

los ruidos normales del corazón se denominan S1 y S2.

Otros tipos de respiraciones

Respiración de Cheyne Stokes: se observa en niños y ancianos

causas:uremia,insuficiencia cardíaca, depresión respiratoria inducida por fármacos.

Respiración de Biot: es una irregularidad impredecible, puede ser superficial o profunda y puede detenerse durante periodos cortos.

causas; daño cerebral, depresión respiratoria

Respiración de Kussmaul: taquipnea y hiperpnea

Frecuencia cardíaca

Aumenta                                                                                      Disminuye

 Acidosis metabólica                                                                      Alcalosis metabólica

Ansiedad                                                                                      Miastenia grave

Intoxicación con aspirina                                                               Sobredosis en narcóticos

Falta de oxigeno                                                                           Obesidad extrema

Dolor

Lesiones de la pared torácica 

Las lesiones en tórax pueden afectar órganos internos muy importantes comosonpulmones y corazón, generalmente son ocasionados por  golpes en accidentes viales, violencia o al hacer ejercicios peligrosos.

Atelectasia pulmonar

Es la disminución del volumen pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alvéolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar.

característica

• aumento de la temperatura y del pulso
• taquipnea
• disminución de los respiratorios
• estertores gruesos 
• matidez
• limitación de los movimientos diafragmáticos

Colapso pulmonar masivo 

Patología en la cual la totalidad de un pulmón de uno de sus lóbulos queda exenta de aire, frecuentemente como consecuencia de obstrucción en un bronquio.

característica

• disnea
• cianosis
• dolor torácico
• tráquea desviado hacia lado externa
• ausencia de vibraciones vocales
• matidez
• ausencia de ruidos respiratorios

Absceso pulmonar

El absceso pulmonar es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, rellena de pus habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección causada por por bacterias anaerobias tales como el Asteroides la fusobacteria los estreptococos anaerobios y ocasionalmente la Klebsiella. 

característica

fiebre

• tos
• dolor torácico
• ruidos respiratorios
• matidez

Absceso subdiafragmatico

 es una acumulación localizada de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del diafragma. Puede haber más de un sitio de acumulación de pus (absceso en múltiples espacios).

característica

fiebre

dolor

diafragma fijo

derrame pleural

matidez hepática elevada 

Traumas

Fractura de costilla

Una fractura de costilla es la ruptura de un hueso de las costillas. Puede ser un causada por trauma o seaun golpe directo en las costillas o por Fracturas por estrés ocurren cuando los músculos pegados a sus costillas son usados frecuentemente.

Característica

Movimientos respiratorios limitados, dolorosos

Dolor al comprimir costillas

Respiración en tejidos subcutaneos

Identificación costilla rota

Maniobras de compresión 

Separación costocondrial 

Es la fractura del esternón, 

Característica

dolor intenso

Respiración rápida y profunda

Depresiones visibles y equimosis

Auscultación: arritmias o soploscardiacos

Tórax flácido traumático 

Característica

Dolor

Disnea

Cianosis

Respiración paradójica

Estabilización inmediata

Heridas del tórax

Existe heridas penetrantes y no penetrantes, abiertas o cerradas.

Característica

Gran ansiedad

Disnea 

Cianosis

pulso rápido y filiforme

Aleteo mediastino

Hemotorax

Son signos de derrame pleural

Disnea 

Asfixia

Cianosis 

Aleteo 

matidez

no hay vibraciones respiratorias

Empiema
es la presencia de pus en los espacios pleurales procedentes casi siempre de tejidos adjacentes infectados o traumatizados.


Cancer del pulmon 

frecuente en varones , fumadores, antecedentes de cancer epidermoide.


Contusin pulmonar
traumano penetrante
disnea 
tos
expectoracion sanguinolenta
grados diversos de matidez 
disminucion de ruidos respiratorios
esteotores roncus


Enfisema subcutaneo: presencia de aire bajo de la piel
Enfisema mediastinico: presencia de aire en el mediastino

http://es.scribd.com/doc/18181499/semiologia-torax

Abdomen

El examen abdominal se debe hacer con paciente acostado plano, en condiciones de comodidad tanto como para paciente como examinador, el cual debe estar en lado derecho del paciente, con manos tibias y limpias. El abdomen debe estar descubierto completamente. Hacer un examen metódico, ordenado y que aparezca seguro para el paciente. Todos los exámenes, apresurados rápidos y apurados, como es evidente generan error.  

SINTOMAS y SIGNOS Derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO  INTERROGATORIO

Como criterio general, es la parte muy importante de la HISTORIA CLINICA. En las enfermedades digestivas, el interrogatorio orienta y diagnostica más de 80% de las patologías; que se confirma o descarta acompañado de un examen físico y de los exámenes complementarios  Antes del examen abdominal se cita el examen general por la importancia de las enfermedades sistémicas que repercuten en el aparato digestivo y las manifestaciones extra digestivas de las patologías digestivas.  

MOTIVOS de CONSULTA más frecuentes 

• Dolor Abdominal 

• Nauseas 

• Vómitos 

• Diarrea 

• Ardor, Acidez e pigás trica,  Pirosis 

• Distensión Abdominal 

• Disfagia 

• Odinofagia 

• Constipación 

• Esteatorrea 

• Ictericia 

• Pesadez posprandial 

• Intolerancia a determinados alimentos 

• Cefalea 

• Hematoquezia 

• Enterorragia 

• Hematemesis 

• Melena 

• Mucorrea 

• Incontinencia de materia fecal 

• Proctorragia 

• Prurito anal 

• Anorexia 

• Pérdida de peso

DOLOR ABDOMINAL

El dolor visceral es en general difuso y cuando se precisa debe pensar en el origen p arietal, todos los órganos que compones de tubos y conductos provocan dolor de tipo cólico, los órganos macizos parenquimatosos producen los dolores continuos con excepciones.  El interrogatorio debe ser minucioso precisando, el inicio, carácter, intensidad, duración, evolución, signos y síntomas que acompañan, relación con la ingesta, etc.  Las náuseas y los vómitos son síntomas y signos de enfermedades generales y digestivos, debe aclarar el contenido, frecuencia y el momento en relación a la ingesta.  

La diarrea en frecuencia, contenido (muchas veces solicitamos al paciente que traiga en un frasco la materia fecal), en casos de hemorragia alta o baja, exceso en grasa como la esteatorrea, la mucorrea y el horario, las diarreas matutinas son sugestivas de sangrado intenso inferior.  Las diarreas nocturnas son sugestivas de origen orgánico, además los síntomas y signos que acompañan. La disfagia merece especial atención, por si solo puede hablar de un síndrome mínimo esofágico, cuando se presenta en forma progresiva siempre es de origen orgánico.  La hematoquecia es la pérdida de sangre roja en la defecación, puede ser enterorragia o proctorragia.  La hematemesis y melena son signos de hemorragia digestiva alta.  La ictericia: coloración amarilla de la mucosa y/o de la piel por aumento de la bilirrubina en la sangre, debe diferenciar de las pseudo ictericias; clasificamos: pre hepáticas, hepáticas y pos hepáticas ( la rúbinica la flavínica y verdínica ), la prehepática origina en la hemólisis; la pos hepática en todas las causas de la obstrucción del conducto biliar hasta la desembocadura del colédoco en la papila duodenal y la hepática a nivel de hepatocitos, falla en su conjugación o en la excreción al conducto biliar a través de los canalículos  La constipación es un síntoma de variada enfermedad, mas de 80% son de causas funcionales; de las causas generales mencionamos como ejemplo el decúbito prolongado, el hipotiroidismo, la deshidratación, la hipokalemia etc., de las causas digestivas merece citar por la frecuencia el síndrome de  i ntestino irritable y la constipación funcional idiopática; la causa orgánica son menos frecuentes pero importantes por su morbilidad y mortalidad como la mayoría de las etiología de ILEO mecánico y las sub oclusiones. Para fines descriptivos, el abdomen se suele dividir en cuatro cuadrantes con líneas imaginarias que se cruzan en la cicatriz umbilical: superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. Otro sistema divide el abdomen en nueve regiones. Los términos que se aplican a tres de ellas son: epigástrica, umbilical o mesogastrio e hipogastrio. 

                                

El abdomen se divide en 9 cuadrantes:  A y B. Línea Clavicular Media C. Línea Subcostal D. Línea Transversa Inferior

En estas zonas se proyectan los distintos órganos abdominales. 

1. Hipocondrio Derecho 

2. Epigastrio 

3. Hipocondrio Izquierdo  

4. Flaco Derecho 

5. Región Umbilical 

6. Flanco Izquierdo 

7. Fosa Iliaca Derecha 

8. Hipogastrio 

9. Fosa Iliaca Izquierda         

Cuando se explora el abdomen es necesario tener la capacidad de percibir las estructuras normales. El colon sigmoide se palpa frecuentemente como un tubo firme y angosto en el cuadrante inferior izquierdo, mientras que el ciego y parte del colon ascendente forman un tubo más ancho y blando en el cuadrante inferior derecho. A veces se palpan también porciones del colon transverso y descendente. 

 Ninguna de estas estructuras debe confundirse con un tumor. Aunque el lado normal se extiende por lo general hasta junto abajo del borde costal derecho, su consistencia blanda dificulta su palpación a través de la pared abdominal. Muchas veces es palpable el borde inferior del hígado o reborde hepático. También en el cuadrante superior derecho, pero casi siempre a un nivel más profundo, se encuentra el polo inferior del riñón derecho.  La cavidad abdominal se extiende bajo las costillas hasta el domo diafragmático. Es esta región protegida fuera del alcance de la palpación, están la mayor parte del hígado y el estómago, así como el bazo normal completo. El bazo descansa sobre el diafragma a nivel de las 9ª, 10ª y 11ª costillas, todo posterior a la línea medio axilar izquierda. Su posición es lateral y posterior al estómago, justo por arriba del riñón izquierdo. La del bazo normal se palpa por abajo del borde costal izquierdo en un pequeño porcentaje de los adultos.  

       

Los riñones son órganos posteriores cuyas porciones superiores están protegidas por las costillas. El Angulo costo vertebral, el que forma el borde inferior de la 12' costilla y las apófisis transversas de las vertebras lumbares superiores, define la región que es preciso valorar en busca de sensibilidad renal.                                                             

 Ángulo costo vertebral 

                       

FORMA DEL ABDOMEN

En un individuo normotipo, la pared anterior del abdomen se presenta ligeramente sinuosa, algo cóncava o excavada en el epigastrio y ligeramente saliente o convexa en la región umbilical e hipogastrio. En los brevilíneos, el abdomen es abovedado, describiendo en su perfil una ligera curva de convexidad anterior. En el longilíneo, el abdomen es plano o algo excavado.  Con la edad, el exceso de alimentación (obesidad) y la inactividad (hipotonía muscular) se deforma el abdomen, que se presenta uniformemente globuloso en un comienzo, para adquirir posteriormente el llamado "vientre en alforja", observándose la región epigástrica más bien deprimida, mientras que aparece muy saliente la región intraumbilical.   Distensión abdominal Las causas que alteran más frecuentemente la forma y volumen del abdomen, aumentándolo de manera más o menos difusa, son: el embarazo, la ascitis, el meteorismo y la obesidad, y de manera más o menos localizada, las visceromegalias (hepato y esplenomegalia), los meteorismos parciales, las neoplasias de localización variada, los quistes parasitarios (hidatídico) o de distinta naturaleza (quistes del ovario, del páncreas), tumores del útero (fibromiomas), el megacolon distendido y aun, en ocasiones, es posible ver una vesícula biliar hidrópica, una gran pio e hidronefrosis o un hipogastrio distendido por una vejiga de retención y, por último, las hernias y eventraciones.

POSICION DEL PACIENTE

La elección es el decúbito dorsal sobre una camilla firme y no muy ancha a fin de evitar las alteraciones de la conformación abdominal y poder ser examinado de ambos lados, el ambiente bien caldeada para poder estar descubierto en su totalidad, tapando los genitales por razones de pudor.

POSICIÓN DEL MEDICO

El médico debe colocar del lado derecho del paciente de pie o sentado de acuerdo a la altura del lecho. En invierno o en ambiente frío las manos debe calentar en las estufas o friccionando, para evitar las contracturas involuntarias e instintiva del paciente.

Inspección

Revise el abdomen desde su posición usual a la derecha de la cama. Cuando observe el contorno abdominal y busque movimientos peristálticos, es conveniente sentarse o inclinarse para obtener una vista tangencial del abdomen.

                  

Bibliografia: http://www.gastromerida.com 

Glandula mamaria

Concepto

La glándula mamaria formada por tejido conjuntivo, grasa, produce leche materna par alimentar a lo hijos durante los primeros meses de vida. Consta de dos elementos fundamentales:

Los acinos: contienen las células productoras de leche

Los ductos: conjunto de estructuras huecas, ramificadas en forma de árbol.

Es de mucha importancia, ya sea en la lactancia, en el estimulo sexual, o para el diagnostico temprano del cáncer de la misma. Por eso se debe hacer un auto evaluación de la misma o por un medico.

Inspección

Inspeccionamos  la mama con el paciente sentada, en cinco posiciones diferentes exponiendo totalmente el tórax y la mama

Sentada con los brazos a los lados del cuerpo

Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza

Sentada inclinada hacia adelante

Sentada con los manos presionando las caderas

Acostada.

Valoramos el volumen, la simetría, la coloración, si hay ulceraciones, edema, retracción de la piel , los pezones y las axilas.

Palpación

Debe hacerse en posición supina.

Dividimos la mama en cuatro cuadrantes:

• Superior interno
• Superior externo          
• Inferior interno
• Inferior externo

Palpamos la región supraclavicular, la región axilar.

Hacemos una palpación superficial, seguido de una palpación profunda para evaluar el tejido mamario y buscar masas. Con un movimiento circular, palpamos con los dedos utilizando el método de manecillas de reloj, el método de líneas horizontales y el método radial. Debe prestar especial atención al cuadrante superior externo ya que los canceres de mama son muy frecuentes en esta zona. Comprime la piel alrededor del pezón par buscar secreciones y si las hay , debe comprimir las mamas a lo largo de los conductillos sospechosos para una mejor ubicación.

Valoración de la masa mamaria

Digamos donde se localiza, el tamaño, su sensibilidad,  movilidad y consistencia, retracción de la piel.

El tejido mamario debe ser liso, elástico, suave, y móvil.

Todas las masas que se pueden encontrar en una valoración de la mama se deben describir con esas caracteres.

Cáncer de la mama

 Es un crecimiento anormal de células malignas en el tejido mamario.

Características

Nódulo firme, duro, indoloro con retracción de la piel, piel de color naranja. retracción del pezón, hay flujo hemático del pezón, aparece adenopatía axilar, supraclavicular.

Factores de riesgo

Historia personal de cáncer de mama

Historia de cáncer del sistema endocrino

Antecedentes de cáncer de la madre, hermana, abuela o tía.

Menarquia precoz (antes de las12 anos)

Menopausia tardía (después de los 55 años)

Nulíparas

Edad avanzada en el parte del 1er hijo (después de los 30 anos)

Epidemiologia

Un 80%de las mujeres después de los 40 anos padecen de cáncer de mama. El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos países de América Latina. El cáncer mamario representa 31% de todos los cánceres de la mujer en el mundo. Aproximadamente 43% de todos los casos registrados en el mundo en 1997 corresponden a los países en vías de desarrollo. La incidencia está aumentando en América Latina y en otras regiones donde el riesgo es intermedio (Uruguay, Canadá, Brasil, Argentina, Puerto Rico y Colombia) y bajo (Ecuador, Costa Rica y Perú).Con base en un análisis estadístico del año más reciente para el cual existen datos en cada país, son cinco los países donde la mortalidad anual por cada 10.000 mujeres es mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canadá (35,1), Argentina (35,2) y Estados Unidos (34,9).

Estadificación de la enfermedad

El sistema de estadificación TNM para el cáncer de mama se basa en el tamaño del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos (N), en las axilas o aún no se ha diseminado, y si el tumor se ha metas atizado (M) (es decir, si se ha propagado a una región más distante del cuerpo).5 Los médicos tienen en cuenta esos 3 factores para determinar el estado clínico del cáncer.

Medio de diagnostico

• Mamografía: recomendado para mujeres asintomáticos  mayores de 40 años
• Ecografías útiles para diferenciar entre masas o tumores mamarios sólidos y los quísticos, cuando una masa palpable no es bien visualizada en una mamografía. Útil en mujeres jóvenes con tejido mamario denso con una masa palpable que no se visualiza en una mamografía.

• Biopsia: extirpación o extracción de tejido mamario con el fin de examinarlo en busca de signos de cáncer de mama u otros. Se utiliza la biopsia con aguja fina, esteotactica, profunda o por incisión.

• Prueba por receptor de estrógeno
• Prueba HER.

Enfermedad de Paget

Es una condición que exteriormente puede tener apariencia de eczema  con cambios en la piel del pezón. La enfermedad de Paget mamaria afecta entre 1 y 4 de cada 100,000 mujeres.








Caracteristicas

-Excoriacion roja granlosa del pezon, unilateral

-Lesion seca, escamosa que sangra facilmente

-Afecta la alveola

-Apariencia inocua y superficial

Deteccion precoz del cancer de mama

Mamografia: consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glandula mamaria , mediante aparatos denominados mamografos. (wiipedia, la enciclopedia)

Inicie a los 40 años, cada 1 a 2 años hasta los 50. Despues de 50 años, se hace cada año.

Se hace un exploravion mamaria de rutina realizada por un professional de salud o un uto exploracion mamaria mensual.

Tumores benignos

Fibroadenoma: Aparece en mujer menos de 30 años, es el tumor mamario benigno mas commun .

Es un tumor duro, no doloroso, movil, sin presencia de adenopatias,lobulado, no irregular.

Mastitis quistica cronica

nodulo irregular , my firme

retraccion del pezon y piel

trauma previo

Papiloma intracanalicular

secrecion sanguinolenta por el pezon

puede palparse un nodulo del conducto

Lesiones benignas

Necrosis grasa

nodulo irregular, muy firme

retraccion del pezon y de la piel

trama previo

Traumatismo

hemorragia y hematoma

masa hipersensible

edema, equimosis

inflamacion

coloracion de la piel

Mastitis

lactancia

escalofrios. fiebre, sudor

mama hinchada

hipersensible y enrojecido

adenopatia axilar

Terminos relacionados

Ginecomastia: es una condición en la que el tejido del seno del hombre, aumenta de forma notoria su tamaño.

Atelia :es una malformación congénita asocida  a la amastia, es la ausencia del pezon.

Politelia: Aumento fuera de lo habitual del número de pezones.

Cancer de mama masculina: representa menos de 1% de todos los casos de  cancer de mama, generalmente en hombres de 60 a 70 años de edad.